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(4) L’approche systémique en psychosomatique

Psychosomatique et accompagnement thérapeutique (4)

vendredi 21 août 2015, par Pascale SORIA

Dans une perspective systémique la personne qui présente un trouble psychosomatique n’est pas vue comme une entité séparée. Elle est envisagée dans son contexte. Outre ses composantes individuelles biologiques et psychologiques, le regard englobe l’environnement de la personne et ses relations/interactions.

L’importance de la relation/des interactions
Le terme « psychosomatique » évoque la relation/interaction entre le psychisme et le somatique (corps). C’est un point qui paraît banal et qui est néanmoins fondamental.
On pourrait alors se demander : La manifestation psychosomatique pourrait-elle être comprise comme un langage symbolique de la relation que nous entretenons avec nous-même, et avec les autres dans notre environnement ? Et dans le champ particulier de la thérapie, la manifestation psychosomatique serait-elle une métaphore de la relation « soignant-patient » ?
A ce titre, Balint a dit que « Le sentiment du médecin devient le symptôme du malade ».
Dans une perspective systémique, le thérapeute fait partie du système. Aussi ses réponses et son attitude influencent l’évolution du trouble psychosomatique du patient.

Le symptôme comme problème ou comme solution ?
Lorsqu’un patient évoque un trouble, c’est le symptôme qui pose problème. Le patient s’en plaint et en demande la suppression sans avoir à changer lui-même.
La vision systémique propose d’envisager le symptôme comme une valeur positive d’autorégulation, et peut-être de prophylaxie. Et si le symptôme était une soupape de sécurité permettant de maintenir notre équilibre ? Quelle pourrait être la fonction du symptôme dans notre « écosystème » ?
D’un point de vue systémique, le symptôme est généralement considéré comme une adaptation au système afin de maintenir sa cohésion. Il peut également amener potentiellement le changement (si recherché et si redouté).
A titre d’illustration, en thérapie familiale et systémique, on parle du « patient désigné » : c’est celui sur lequel repose le trouble du système familial tout entier. Il va en porter le symptôme ; il représente la solution la mieux adaptée que le système familial va adopter pour le maintien de son fonctionnement. La demande de soins exprimée par la famille sera : faites qu’il (le patient désigné) change, mais pas nous ! Là encore, le jeu relationnel (intrafamilial) étaye l’organisation du système.

Le système : pressions entre maintien et changements
Un système doit supporter deux forces contradictoires : la tendance au maintien et celle qui pousse au changement. L’homéostasie résulte de l’équilibre entre ces deux pressions.
Les feed back (ou rétroactions) positives ou négatives ont pour fonction de maintenir cet équilibre (« positif » ou « négatif » n’a ici aucune connotation habituelle de « bien ou mal »).
Tout système fonctionne selon des normes (règles). Parfois il y a des sorties de norme…

La force du maintien : rester dans la norme/les rétroactions « négatives »
Voici une illustration de rétroaction négative : au niveau de la physiologie, prenons l’exemple de la thyroïde. Il y a une norme du taux d’hormones thyroïdiennes pour l’équilibre de notre physiologie. Lorsque le taux d’hormones thyroïdiennes circulantes est suffisant, voire excessif, une rétroaction permet d’arrêter la sécrétion de ces hormones, pour maintenir le niveau d’équilibre.
Voici une illustration familiale : si une des règles familiales (norme) stipule qu’on ne se contredit pas en présence des enfants, et qu’un désaccord entre adultes est imminent, pour réduire la tension et maintenir l’accord tacite on reportera la discussion à plus tard.

La force du changement : les sorties de norme/les rétroactions « positives »
Au niveau physiologique, si la température du corps est à 37 °, une sortie de norme est par exemple la température qui monte à 40°. La fièvre (sortie de norme) n’est pas forcément un problème mais une solution pour maintenir l’équilibre du corps et le protéger. La fièvre a pour fonction par exemple d’éliminer certains agents infectieux pathogènes. Il est important de laisser les affections aigues s’exprimer (sans faire prendre de risques liés à d’éventuelles complications bien évidemment, ça reste à surveiller !). Le corps possède son potentiel guérisseur, il reviendra à son équilibre. Et c’est très bien ! Il est utile que le corps revienne à 37°. Le problème est différent dans les affections chroniques ou les situations répétitives qui ne conviennent pas. Il est donc important de discerner si une personne traverse une crise transitoire « aigue » ou si elle est installée dans un dysfonctionnement chronique qui semble durer.
Le symptôme peut donc avoir pour fonction de maintenir le système qui menace de sortir de sa norme habituelle. La norme n’a aucune valeur de « bien ou mal ». La norme est simplement ce qui est habituel. Un « dysfonctionnement » (ou un fonctionnement qui ne convient pas) peut tout à fait être une norme dans un système donné.
Mais le symptôme provoque généralement une gêne, voire une crise. Dans les problèmes psychoaffectifs ou relationnels, celui qui se plaint dira « Ca ne peut plus durer comme ça ! ». C’est le moment où la personne demande de l’aide. Le système est alors au bord de la rupture de son état antérieur. Si le système est dysfonctionnel et qu’il serait aidant et utile de changer, c’est le bon moment pour le changement car il ne peut pas y avoir de changement sans « crise ».
C’est tout un art de la négociation qui se joue avec le système de la personne qui veut le changement tout en ne changeant pas. Certains parlent de cette fameuse « résistance au changement ». Le rôle du thérapeute (qui fait partie du système) est aidant ou limitant selon sa compétence, ses interventions et ses attitudes, sa capacité à amener un élément différent dans le système.
Si le système peut intégrer la crise, alors il va se transformer, se réinventer. Une autre forme de système se crée, un fonctionnement différent se projette.
Les symptômes se chronicisent quand une crise n’est pas accueillie et pas gérée par le système ; quand l’équilibre antérieur à la crise cherche à se maintenir, à revenir à la norme antérieure, quand il y a une fixation qui se rigidifie, quand aucune solution n’est trouvée.

Comment la systémique peut nous aider : la porte du présent
Reprenons une citation du Bouddha : « Si tu veux connaître le passé observe le présent, si tu veux connaître le futur, observe le présent ».
En systémique, le principe d’équifinalité est facilitant pour accueillir le symptôme et proposer le changement. Cette notion implique que l’on peut atteindre le même endroit en partant d’endroits différents, de même qu’on peut partir du même endroit et arriver à des choses différentes. Autrement dit, le fonctionnement actuel d’un système dépend de sa capacité à croître et non pas des conditions initiales de sa création. Nous orientons donc notre démarche thérapeutique vers la mobilisation des ressources pour évoluer (orientation présent/futur), plus que vers des explications causales (orientation passé).
En effet, on a tendance à penser que ce que l’on observe est le résultat du passé dans lequel il faudrait fouiller pour comprendre. Or, selon le principe d’équifinalité le présent englobe le passé : axes synchronique (maintenant) et diachronique (hier) s’entremêlent dans une actualisation ici et maintenant. Quand on questionne en analyse systémique, on recherche où le passé est encore actif dans le présent. De ce point de vue, la démarche est constructiviste et non déterministe. Tout est présent au présent.

Comment créer les conditions du changement : l’importance du contexte
Essayer de changer en gardant exactement le même contexte, ça n’est pas facile !
Le physiologiste Ludwig von Bertalanffy introduit la notion de système ouvert, par opposition aux systèmes fermés, c’est à dire un système en relation avec un environnement sur lequel il influe et dont il reçoit des influences.
Un système homéostatique (qui maintient son équilibre) est constitué d’interactions structurées et répétitives (appelées redondances), il est particulièrement résistant au changement.
Le symptôme n’est donc pas forcément considéré comme le problème, et sa résolution n’en est pas forcément l’objectif.
Parfois, il suffit de modifier le contexte pour relancer une dynamique de système plus efficiente. Un nouvel équilibre peut émerger d’une situation de déséquilibre. Prigogine a montré que contrairement à ce que l’on croyait « en s’éloignant de son point d’équilibre, le système ne va pas vers sa mort ou son éclatement mais vers la création d’un nouvel ordre, d’un nouvel état d’équilibre. Les situations extrêmes recèlent la possibilité de créer une nouvelle structure. On voit ici la possibilité de recréer du vivant, de l’organiser là où il n’y avait plus que du chaos ».
Aussi, selon les cas, plutôt que de se focaliser le symptôme, on utilise la notion de « totalité » qui affirme que le tout est différent de la somme des parties.
Cette notion dit que :
1/toute modification d’un élément entraîne la modification du tout
2/la modification du tout entraîne des conséquences pour chaque élément
3/ le système est ouvert et reçoit les influences de son environnement
Alors quelques modifications (ressources) appliquées dans la vie de la personne, du fait de leur interaction et de leur synergie, permettent de créer les conditions du changement souhaité.

Conclusion
Alors que faire concrètement de ces notions ? En quoi la systémique (qui donne de l’importance au contexte et aux interactions des éléments qui composent le système) peut offrir des pistes pour les troubles psychosomatiques ? Parce qu’elle ouvre l’esprit, nous aide à sortir cette logique réductrice : une cause→un effet. Elle éclaire les fonctionnements, particulièrement les notions de maintien et de changement avec lesquels le thérapeute doit composer dans sa pratique quotidienne. Elle invite à la créativité car n’oublions pas que « dans un même contexte, faire la même chose donnera le même résultat ».
Einstein disait que « la folie c’est de faire toujours la même chose et s’attendre à un résultat différent ».
Comment peut se produire le changement ou l’amélioration ? Avez-vous entendu parler de l’épigénétique ? C’est le modèle qui montre que c’est l’environnement qui permet l’expression des gènes, ou non. Actuellement, il en est beaucoup question, c’est la révolution biologique de ces dernières années. L’ADN (programme du vivant) code pour 15%, et les 85% restant relèvent de l’épigénétique qui va déterminer si les gènes s’expriment, restent silencieux ou s’inhibent. Ce qui permet cette régulation (l’épigénétique) c’est notre comportement, notre alimentation, les exercices physiques, la gestion du stress (pensées, émotions), notre plaisir de vivre une vie qui nous convient, en adéquation avec nos valeurs, et n’oublions pas le top du top : des relations harmonieuses et favorables (le soutien social). Car nous sommes des êtres sociaux qui avons essentiellement besoin d’Amour.
Ces pistes sont autant de leviers et ressources à mobiliser et à améliorer pour créer les conditions de la guérison.

Alors pour conclure, une petite méditation : Observons dans notre vie ici et maintenant au présent la qualité de nos interactions et de notre contexte de vie (relations et environnement). Sont-ils en adéquation avec nos valeurs et avec ce que nous avons envie de vivre et d’exprimer dans notre vie ? Que pouvons-nous modifier dès à présent pour honorer nos priorités ?

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