Un accompagnement thérapeutique peut-il être efficace pour une perte de poids durable ?
Sommaire
La capacité à répondre favorablement à une demande de perte de poids durable est un sujet que les praticiens concernés : diététicien(ne)s, nutritionnistes, naturopathes, psychothérapeutes… n’aiment pas aborder. Nous savons, par expérience, qu’une forte majorité des accompagnements dont l’objectif attendu est un amaigrissement stable dans le temps se terminent par un échec de cet objectif.
Peut-on continuer à laisser croire que c’est possible alors que les succès en de domaine sont l’exception plutôt que la règle, ou doit-on pour autant cesser de répondre à ces demandes ?
Ou alors, pourrait-on être réaliste dès le départ et fixer un objectif qui soit accordé à ce qui est concrètement réalisable ?
Perdre du poids est facile… mais seulement à court terme
Les médias regorgent de méthodes et de témoignages de pertes de poids réussies, parfois spectaculaires. Il est en effet aisé [1], le plus souvent, d’inverser le processus de stockage de graisse par une restriction alimentaire dès lors qu’elle est bien suivie. Cela peut durer quelques mois, quelques années, et même se stabiliser durablement dans certains cas. La plupart de temps, le surpoids revient, le plus souvent par incapacité à tenir dans le temps un contrôle alimentaire, et sans doute par d’autres mécanismes conduisant à un échappement de la balance utilisation/stockage des calories.
Pourquoi un surpoids acquis est-il aussi tenace ?
Si la prise de poids n’était que la simple conséquence d’un excès de la balance calorique et d’un manque de volonté à surveiller cette balance, les résultats des accompagnements seraient bien meilleurs !
La réalité est que la prise de poids est un mécanisme complexe dans lequel se combinent divers facteurs, sans qu’il soit possible de déterminer l’importance respective de chacun :
– La génétique, plus ou moins favorable au stockage, définit pour chacun une nature métabolique avec un optimum de proportion glucidique dans les apports alimentaires. Seule l’expérience personnelle peut déterminer cet optimum [2].
– Une qualité nutritionnelle inadaptée favorise le stockage et le dérèglement du comportement alimentaire. Les produits ultra-transformés cumulent la plupart des inconvénients.
– La répartition des prises alimentaires au cours d’un cycle de 24 heures influe sur le métabolisme, une longue période de repos alimentaire tend à réduire le stockage graisseux.
– La nature du microbiote intestinal est corrélée à la prise de poids, avec un lien circulaire sans que l’on sache vraiment lequel des deux facteurs précède l’autre
– Les facteurs environnementaux sont plutôt mal connus. L’exemple des perturbateurs endocriniens montre que des substances toxiques peuvent dérégler la balance pondérale/
– Le fonctionnement de base du comportement alimentaire est ajusté ou non pour la régulation des apports en fonction des besoins
– Certaines perturbations du comportement alimentaires, et notamment les grignotages et compulsions compensatoires qui ne répondent pas à un besoin nutritionnel, favorisent la prise de poids.
Le contrôle cognitif alimentaire est une voie sans issue
Il a fallu du temps pour que soit médicalement et médiatiquement reconnu que les régimes hypocaloriques par restriction volontaire, échouent dans l’objectif de perdre durablement du poids. En plus, ils détériorent la qualité de vie et le potentiel santé. Et pourtant, on trouve encore des propositions qui vont dans ce sens et des personnes qui y croient !
L’échec du contrôle cognitif pour perdre du poids par la restriction alimentaire, qu’elle soit qualitative (supprimer activement une liste d’aliments) et surtout quantitative (restreindre les prises alimentaires malgré la faim), a été observé et expliquée par la biologie évolutive et les neurosciences.
Nous sommes équipés d’un système neuroendocrinien complexe et très sensible, capable d’ajuster au mieux nos apports alimentaires à nos besoins. Celui-ci se dérègle par les divers facteurs cités au paragraphe précédent. Le choix d’appliquer un contrôle cognitif pour restreindre les prises alimentaires entraîne diverses conséquences que l’on pourrait simplifier ainsi :
– Perturbation de la signalisation de la faim et de la satiété, qui progressivement ne sont plus opérantes
– Activation des signaux internes d’une situation de famine (pour laquelle l’espèce humaine a une longue mémoire) qui cherchent à stimuler l’appétit et accroître les réserves.
– Installation au niveau cérébral d’un mécanisme de frustration qui provoque des compulsions compensatoires.
Un autre effet pervers du contrôle cognitif est la culpabilité qui survient quand la démarche échoue, ce qui arrive fatalement du fait que la volonté est moins forte que les compulsions que la frustration génère. Cette culpabilité récurrente installe un sentiment de dévalorisation, qui sournoisement peut conduire à une compensation par des compulsions alimentaires !
Plusieurs années, parfois décennies, de contrôle cognitif, entrecoupés de périodes compensatoires conduisent à une déstructuration complète du comportement alimentaire et un mal-être profond sur fond de tension interne (vigilance constante pour assurer le contrôle), de culpabilité, et de mésestime de soi.
Quand le comportement alimentaire n’exerce plus de manière adéquate son rôle régulateur des apports alimentaires, tenter de résoudre la situation par le contrôle cognitif ajoute un second problème, en s’engageant dans une voie sans issue qui éloigne de la solution. Cela complique la démarche d’amélioration durable, puisqu’il va falloir d’abord lever le contrôle cognitif avant de restaurer les mécanismes de régulation naturelle.
La psychologie peut-elle intervenir au-delà du comportement alimentaire ?
On attribue à la psychologie un rôle important dans la prise de poids par la dérégulation du comportement alimentaire, notamment sous l’effet du stress ou des émotions, ou par l’incapacité à gérer son alimentation. Son rôle est-il limité à ce qui influe directement sur la balance calorique ?
L’existence d’un modèle psychologique de fond qui détermine l’image corporelle est impossible à démontrer. Cela ferait intervenir des mécanismes auxquels la biologie actuelle n’a pas accès. C’est une hypothèse qui rejoint le psychosomatisme en général, avec toute sa complexité [3]. Une hypothèse légitime face à des situations ou le maintien d’un surpoids échappe à toute logique que la biologie pourrait clairement expliquer, mais avec laquelle il faut rester prudent.
On peut imaginer alors qu’un mécanisme inconscient, découlant d’une croyance profonde déterminante, oriente l’image corporelle, comme cela s’observe lors des dénis de grossesse.
Les moyens à la disposition du psychisme organisateur pour faire prendre du poids sont théoriquement nombreux : modifier légèrement le métabolisme de base pour faire des économies en affaiblissant la tonicité et la thermorégulation ; diminuer les activités quotidiennes et augmenter le temps de sédentarité ; réduire l’activité cérébrale ; augmenter l’appétit et rendre moins fonctionnelle la régulation par la satiété ; orienter le métabolisme vers davantage de stockage…
Ce ne sont, bien sûr, que des suppositions.
Cette hypothèse sur le contrôle de l’image corporelle par l’inconscient psychique expliquerait qu’une psychothérapie qui lève un blocage ou qui ouvre une voie d’épanouissement qui était fermée peut indirectement conduire à une perte de poids/
L’importance de l’histoire personnelle et du poids d'équilibre acquis
Il est plus aisé de revenir à un statut pondéral satisfaisant après une prise de poids, si celle-ci est récente, et encore plus si elle est associée à un changement de contexte bien identifié. Il suffit alors d’identifier les facteurs apparus dans ce nouveau contexte, et entreprendre une démarche qui les corrige ou les compense. Agir vite est alors la meilleure garantie d’obtenir un résultat durable.
Il est en revanche difficile de faire évoluer favorablement, de manière durable et par des changements non restrictifs un surpoids qui s’est installé depuis longtemps, ou qui fluctue au gré de régimes restrictifs suivis puis abandonnés. La durée sous-entendue dans « longtemps » est subjective, et dépend de chaque situation. On peut dire approximativement que la situation se complique au bout de quelques années, et que la complication s’amplifie avec le temps qui passe.
La notion de poids d’équilibre (set-point) est souvent négligée, au profit du poids idéal qui se choisit selon des critères médicaux, spéciaux ou esthétiques.
Le poids d’équilibre est celui qui s’installe naturellement lorsqu’un organisme se nourrit à sa faim, avec une alimentation adaptée, sans contrôle cognitif et en l’absence de compulsions compensatoires. Il dépend de la génétique de la personne et de son histoire personnelle. Il est également conditionné par un mécanisme de perpétuation des équilibres qui s’installent lorsque ceux-ci restent stables sur une longue durée. En d’autres termes, quand une personne a acquis un surpoids pour diverses raisons, et que celui-ci se maintient pendant une longue période, il devient sa nouvelle norme, son set-point, que l’organisme va maintenir naturellement, avec une certaine puissance opérationnelle, en y engageant ses divers mécanismes de régulation.
Il y a un décalage entre le poids d’équilibre et le poids idéal lorsque le poids idéal est irréaliste pour l’organisme, ou que le passé a installé un set-point défavorable. Il est alors quasiment impossible sans méthode restrictive d’obtenir un amaigrissement durable, le mécanisme de maintien du set-point étant bien plus puissant que les modifications de facteurs opérées par un changement de mode de vie.
On pourrait assimiler ce mécanisme à la résistance au changement qui s’observe aussi bien en biologie qu’en psychologie : ce qui s’est stabilisé dans le temps et ne menace pas la continuité de la vie, cherche à se maintenir avec une grande force d’inertie, parce que perpétuer le connu est plus sûr qu’aller vers l’inconnu, quand il est question de survie.
En pratique, quand un surpoids est installé depuis longtemps, il est devenu une habitude qui s’auto-entretient. La perte de poids durable n’est alors possible que par un changement dont la force est plus grande que celle de la résistance, et qui se maintient suffisamment longtemps pour que le nouveau statut pondéral s’impose comme une nouvelle norme, et modifie le set-point.
Comment aborder une personne singulière quand on connaît la grande variabilité individuelle des organismes vis-à-vis du surpoids ?
L’approche mécaniste et statistique qui établit un lien direct de causalité avec une probabilité qu’il fonctionne est à ce niveau catastrophique. Elle conduirait à dire à une personne en demande de perte de poids que les chances de réussite sont faibles mais qu’il faut quand même essayer, ce qui contribuera encore davantage à faire échouer la démarche.
Certaines personnes ont la capacité de perdre du poids de manière durable, même après des années et sans régime restrictif. Il serait vraiment dommage de saboter leur chance ! En même temps, comment ne pas plonger dans l’illusion toutes les autres pour qui le résultat attendu sera décevant ?
Il s’agit donc de trouver un objectif commun à tous, qui ne soit pas la perte de poids impérative, tout en mettant toutes les conditions pour que celle-ci puisse se produire. Il est également utile d’avoir des solutions dans la situation ou la perte de poids est une priorité non négociable, des solutions forcément contraignantes et pour lesquelles l’information doit être claire et complète.
L’approche du surpoids en psycho-santé intégrative, sur les bases de la thérapie ACT
La thérapie ACT (acceptance and commitment therapy) apparue dans la troisième vague des thérapies cognitives et comportementales (TCC), pose comme base optimale d’amélioration des troubles complexes l’acceptation de ce qui est déjà là [4]. Il s’agit de s’accepter soi-même, tel que l’on est, en cessant de vouloir absolument que ce soit autrement. Cette acceptation de ce qui est présent, qui n’est pas une résignation à ce que ce soit toujours ainsi, met une fin à la lutte contre soi-même et permet de récupérer de l’énergie (celle que l’on dépense à refuser ce qui est). Cette démarche intègre que nous ne pouvons pas exiger ce que nous désirons quand cela ne dépend pas que de nous, et que pour se donner les meilleures chances, nous devons mobiliser toutes nos ressources pour s’engager pleinement. Nous engager à faire tout ce qui dépend de nous et qui favorable au changement que nous désirons, sans se focaliser sur un résultat parce que celui-ci ne dépend pas entièrement de nous.
Dans une situation de surpoids, c’est l’étape la plus difficile. La focalisation sur l’excès pondéral comme problème a parfois verrouillé toute possibilité d’être bien sans que cela soit résolu. Maigrir devient obsessionnel et l’absence de solution mobilise une importante énergie psychique à ne pas accepter la réalité.
Sortir de ce blocage, en accompagnement, demande de la délicatesse, de la patience, et de la confiance sur le fait que c’est sans équivoque la meilleure voie. Accepter dans le sens de la thérapie ACT, c’est ne plus se focaliser sur la perte de poids, oublier les objectifs de kilos, et s’engager pleinement dans une démarche favorable au bien-être et en même temps à la perte de poids.
Pour faciliter cette démarche, deux objectifs réalistes peuvent être posés de manière à sortir de l’obsession d’amaigrissement :
– Améliorer sa santé et son bien-être,
– Apaiser le rapport à la nourriture et retrouver le plaisir de manger
Pour ces deux objectifs, il existe des solutions, des programmes évalués, avec lesquels on peut s’engager en toute confiance sur une voie d’amélioration. Celle-ci sera d’autant plus marquée que la personne va s’investir dans sa démarche de changement sans se focaliser sur un résultat attendu, étant plutôt satisfaite de faire de son mieux et curieuse de ce qui va se passer.
Deux axes de changement, et si besoin un troisième, peuvent être associés :
– Tendre vers une alimentation santé qui convient à la personne dans son environnement familial, en étant particulièrement attentif à la qualité et aux proportions des glucides. L’objectif est dans ce cas de tendre vers un approvisionnement diversifié de produits alimentaires favorables et de les préparer de manière adéquate.
– Restaurer un comportement alimentaire qui fonctionne naturellement et spontanément, c’est-à-dire que la personne mange selon ses envies, avec plaisir, en se régulant par ses sensations de faim et de satiété. Il existe pour cela un programme en thérapie cognitive et comportementale (TCC), demandant un fort investissement de la personne, et relativement efficace s’il est bien suivi.
– S’il y a des grignotages ou des compulsions alimentaires, la démarche visant à les rendre occasionnels, voire à la faire disparaître est en partie nutritionnelle et principalement psychologique. Elle peut être plus ou moins longue selon les situations.
Quel résultat attendre d’un tel accompagnement ?
Un accompagnement conduisant à une alimentation santé régulée par un comportement alimentaire naturel restauré permet :
– Une meilleure prévention santé,
– Une réduction de la tension interne (moins de contrôle),
– Une meilleure estime de soi,
– Un rapport plus apaisé à la nourriture.
En dehors du statut pondéral, le bilan est clairement positif pour le bien-être global.
Et que se passe-t-il au niveau du poids ? Sauf circonstance exceptionnelle, l’abandon du contrôle cognitif ne s’accompagne pas d’une prise supplémentaire de poids, contrairement à ce qui est souvent redouté quand cet abandon est proposé. Le poids se stabilise, le plus souvent un peu en dessous du poids de départ. Parfois, et c’est la bonne surprise, il se produit une perte de poids significative et celle-ci se stabilise si le mode de vie adopté se maintient.
Comment être plus efficace pour une perte de poids durable ?
L’accompagnement étant au service de la demande de la personne, si celle-ci désire de manière prioritaire une perte de poids, la démarche précédemment décrite reste une étape nécessaire, mais on ne peut en rester là si le résultat obtenu n’est pas satisfaisant.
On peut alors envisager trois stratégies progressives, avec un niveau croissant d’efficacité et de contrainte associée.
1. Intégrer des facteurs favorable à la parte de poids
Pour une démarche de perte de poids durable en conservant la diversité alimentaire et sans contrôle cognitif des apports, plusieurs facteurs sont favorables. Il s’agit alors de composer un programme personnalisé en agissant autant que possible sur ces facteurs :
– Amplification de la conscientisation de l’alimentation, en développant la présence dans l’acte de manger, la lenteur et la mastication
– Réduction de la période sans prise alimentaire dans un cycle de 24 heures, ce que l’on appelle couramment jeune intermittent [5].
– Adoption d’une répartition alimentaire de type chrononutrition, avec un repas du matin riche en protéines et lipides et un repas du soir dissocié sans féculent. Cette démarche s’accompagne avantageusement de menus qui privilégient une charge glycémique basse.
– Amélioration de la fonction digestive et du microbiote par une cure de régénération intestinale.
2. Choisir un mode alimentaire naturellement dissocié : vegan ou paléolithique
Le régime dissocié proposé par Shelton conduit, selon les observations à une perte de poids. Le contrôle cognitif nécessaire en permanence du fait qu’il répond à des règles précises et non intuitives, l’écarte des solutions optimales.
Il existe en revanche deux régimes naturellement dissociés, les modes vegan (riche en glucides et sans de produits animaux) et paléolithique (avec des produits animaux et sans féculents). Contrairement au régime dissocié de Shelton, ils entrent dans une logique nutritionnelle à laquelle on peut adhérer. Ils peuvent, l’un et l’autre favoriser une perte de poids qui se maintient avec la continuité du mode alimentaire. Pourquoi l’un plutôt que l’autre ? Parce que l’on peut adhérer avec enthousiasme à un concept et pas à l’autre, qui est opposé, et surtout parce que les organismes semblent répondre préférentiellement à l’un des deux, et mal réagir à l’autre. Aucun de deux ne convient à tous les organismes [2].
Adopter l’un ou l’autre est une solution vers une perte de poids durable, en respectant deux conditions : adhérer pleinement aux valeurs du concept, et vérifier la bonne tolérance de l’organisme. Il s’agit d’un choix à long terme.
Le régime cétogène (Keto), très en vogue, est une forme encore plus poussée dans la restriction glucidique que la diète paléolithique. Il est relativement contraignant et demande une forte motivation. Il n’est pas logique, dans une démarche de perte de poids, de l’adopter en première intention.
Le régime Atkins, dans sa nouvelle présentation [6], est une démarche encadrée et rigoureuse qui permet à chacun de réduire la proportion glucidique en trouvant la proportion adéquate pour maintenir un poids souhaité. Le mode alimentaire adéquat qui sera perpétué peut une simple réduction de la proportion glucidique, et peut aller jusqu’au mode paléolithique, voire cétogène.
3) La chirurgie bariatrique La recours à la chirurgie une solution extrême à envisager pour les obésités importantes, après échec des autres méthodes. Le traumatisme qu’elle provoque au niveau du tube digestif et les changements importants qu’elle induit dans les habitudes alimentaires, demandent d’être pleinement informé des conséquences et de mûrement réfléchir le choix, car la plupart des interventions proposées sont irréversibles. Parfois, elle est mal vécue, et pour de nombreux anciens obèses qui souffraient fortement de leur situation, elle a bien fonctionné et significativement amélioré leur qualité de vie.
➥ Aucun médicament n’a apporté à ce jour de solution satisfaisante pout une perte poids durable. Le semaglutide et ses analogues, en vogue dans les années 2020 parce qu’ils sont nouveaux, n’y changent rien.
Rérérences
[1] Pour certaines personnes, la résistance à la perte de poids est telle que même les régimes restrictifs ne fonctionnent pas !
[2] Nutrition Santé Essentielle : Quelle proportion optimale de glucides dans une alimentation santé ?
[3] Psychologie est santé intégratives : Psychosomatique
[4] Psychomédia : La thérapie ACT
[5] Nutrition Santé Essentielle : Jeûne intermittent : bénéfices réels et promesses illusoires
[6] Lanutrition.fr : Le nouveau régime Atkins
