Douleurs chroniques : évoluer plutôt que lutter
Sommaire
Les chiffres qui tentent de quantifier les personnes souffrant de douleur chronique sont imprécis : en France entre 20 et 40 %, selon ce qui est inclus dans le décompte. Il y a d’une part les situations dans lesquelles la douleur, estimée de modérée à sévère, impacte significativement la qualité de vie. Elles concerneraient 15 à 20 % de la population française, soit 9 à 12 millions de personnes. Il y a d’autre part les douleurs légères ou épisodiques qui occasionnent un inconfort plus ou moins acceptable, avec une prévalence plus difficile à évaluer. Globalement, la tendance semble à la hausse depuis une vingtaine d’années.
Quel que soit le nombre réel, c’est évidemment trop ! Ce fléau qui altère la qualité de la vie est le résultat de deux conséquences : un accroissement des maladies chroniques liées au mode de vie, et l’impuissance médicale à trouver des solutions efficaces et pérennes à la douleur chronique en se restreignant à ses solutions spécifiques : médicaments et électrothérapie, comme cela est souvent le cas.
Face à cet échec, un consensus grandissant en médecine admet que le traitement optimal de la douleur chronique est multidisciplinaire, associant des traitements médicaux et complémentaires. Trouver pour chaque personne concernée une solution optimale capable d’améliorer significativement sa qualité de vie reste cependant un vrai problème. Il y a sans doute plusieurs causes à cela. L’une est largement reconnue : le déficit de moyen qui conduit au manque de disponibilité pour l’accueil pour les centres antidouleur. Une autre est plus difficile à considérer : le concept de santé de la médecine actuelle, qui se focalise sur la lutte contre la douleur, plutôt que l’évolution pour ne plus la ressentir, et cherche dans la solution dans la spécialisation.
Trois mécanismes de douleur
La douleur est une perception subjective désagréable qui se manifeste à la suite de trois mécanismes possibles :
– Nociceptif : en réponse à une agression mécanique, thermique ou chimique, afin de prévenir d’un danger. Cette douleur a une fonction d’alerte bénéfique pour la survie.
– Neuropathique : consécutive à la lésion ou la compression d’un nerf qui transmet un message douloureux en l’absence de détection de signaux de danger. Elle n’a alors aucune fonction. C’est un processus pathologique.
– Nociplastique : consécutive à une sensibilisation du système nerveux, qui amplifie des signaux douloureux bénins, ou les créent à partir de stimulations sensorielles ou de pensées. En d’autres termes, le cerveau crée lui-même la douleur et la perpétue par habitude.
Certaines douleurs sont spontanément nociplastiques (fibromyalgie, côlon irritable…), et par nature chroniques. Celles qui sont initialement nociceptives ou neuropathiques développent dans la durée une composante nociplastique qui contribue à leur chronicité, et à la perte d’efficacité des traitements antalgiques.
Une multitude de traitements antalgiques
L’inventaire des solutions thérapeutiques à visée antalgique révèle une grande diversité de méthodes qui peuvent être classées en cinq groupes :
1) Les médicaments, selon la classification de Lussier & Beaulieu qui est aujourd’hui la référence, se répartissent en cinq familles selon leur mode d’action. Ils sont très efficaces sur les douleurs aiguës si l’on choisit le niveau d’activité adapté à la situation, et moins performant sur les douleurs chroniques, soit par manque d’efficacité, soit par les problèmes qu’ils posent quand ils sont pris à long terme.
Voir : classification des médicaments antalgiques.
Voir : inventaire complet des médicaments antalgiques
2) Les produits de soins naturels (aromathérapie, phytothérapie, DMSO, CBD) ont une activité réelle, moins puissante que celles des médicaments, avec cependant très peu d’effets indésirables. Ils sont utiles après avoir vérifié leur efficacité sur la douleur concernée et leur bonne tolérance, avec un coût non pris en charge.
3) Les méthodes physiques et biophysiques sont associées aux domaines de la kinésithérapie, physiothérapie, ostéopathie/chiropraxie, posturologie et thérapies énergétiques. Elles ont une efficacité variable selon le type de douleur, et nécessitent une répétition régulière des soins. Celles qui sont dispensées par un praticien ne sont pas adaptées à la douleur chronique, pour lesquelles l’autonomie est un facteur majeur. L’électrothérapie lorsque l’on dispose d’un appareil, les mouvements corporels, le yoga, l’acupression et l’EFT sont des solutions intéressantes dans un programme conçu pour une longue durée.
4) La psychologie joue un rôle majeur dans le traitement de la douleur chronique, avec la thérapie ACT (évoquée plus loin), l’hypnose, et la psychothérapie en générale.
5) L’adaptation du mode de vie est un autre secteur important, avec deux orientations. L’ergothérapie, l’aide sociale et l’amélioration des relations avec l’entourage agissent favorablement sur les déclencheurs de la douleur (causalité secondaire). L’alimentation, l’activité physique, le plaisir dans l’existence, le sommeil et la détente, la vie sociale, ainsi que le contact avec un environnement naturel, agissant notamment en tant que modulateurs épigénétiques, abaissent le seuil de perception de la douleur et améliorent la pathologie qui la génère (causalité primaire).
L’importance de l’effet placebo sur la douleur chronique
Les multiples études destinées à valider l’efficacité des traitements antalgiques ont montré de manière constante l’importance d’un effet placebo, qui varie de 20 à 30 % pour les douleurs aiguës et de 35 à 60 % pour les douleurs chroniques. Cela révèle de manière claire les capacités de l’organisme à réduire par lui-même les sensations douloureuses, particulièrement en cas de chronicité, avec une amplitude qui varie selon la disposition psychique et le contexte.
Face à la douleur chronique : évoluer plutôt que lutter
Les traitements médicaux, lors de maladies chroniques, provoquent un soulagement rapide des symptômes, plus ou moins important. Cet effet persiste sous la dépendance de ces traitements, sans amélioration durable de fond, ce qui ne permet pas d’envisager sereinement leur arrêt.
Cela se comprend en considérant les organismes comme des systèmes complexes, auto-organisés de manière à maintenir leur stabilité selon le contexte polyfactoriel dans lequel ils évoluent. Les traitements allopathiques qui neutralisent une cause parmi d’autres peuvent effacer un symptôme, mais ne guérissent pas une maladie. Une amélioration durable n’est possible que si l’auto-organisation change afin de ne plus générer de douleur. Un tel changement ne peut se faire que par une modification de contexte qui devient plus favorable et soutient le potentiel autoguérisseur.
Une approche systémique de la santé considère les pathologies chroniques comme des auto-organisations dysfonctionnelles stables, contre lesquelles lutter est vain. Il est possible en revanche, en modifiant favorablement le contexte polyfactoriel qui sous-tend cette auto-organisation, de la faire évoluer vers un état différent, plus fonctionnel, avec régression, voire disparition des symptômes. Cet état se stabilisera si ce nouveau contexte est maintenu, et l’amélioration devient alors naturellement durable. C’est ainsi que les organismes vivants procèdent face aux adversités environnementales qu’ils rencontrent. Ils ne luttent pas contre ce qui est bien plus puissant qu’eux, ils s’adaptent en changeant leur auto-organisation. Ils évoluent.
Lutter contre la douleur chronique ne favorise pas l’amélioration durable, et ceci d’autant plus que la composante nociplastique est élevée. Cela permet juste d’accroître, plus ou moins, le confort immédiat. Maintenir ce soulagement demande de rester dans la lutte, ce qui crée une certaine tension et souvent une forte altération générale de la qualité de vie.
Il existe une autre démarche dans laquelle la lutte contre la douleur est mise au second plan, pour prioriser le changement de contexte afin de mieux vivre avec elle, et en même temps faire évoluer la situation vers un état dans lequel la perception douloureuse diminue, et dans l’idéal disparaît. Il est reconnu aujourd’hui que cette approche est la seule qui permet une amélioration durable des douleurs chroniques, dès lors que la composante nociplastique est dominante ou a pris de l’importance.
Lutter contre ce que l’on ne peut pas maîtriser focalise sur le problème, et établit avec lui une boucle de rétroaction qui l’entretient.
Évoluer est un chemin qui commence par accepter le problème, choisir de faire avec, puis de s’investir dans un changement vers un état dans lequel il va devenir secondaire, ce qui conduit à l’amoindrir.
Lutter pour réparer ce qui dysfonctionne est une démarche mécaniste nécessaire vis-à-vis d’une machine défaillante. Un être vivant n’est pas une machine. C’est un système auto-organisé qui a en lui-même la capacité de se réorganiser pour se guérir. Lutter contre ses dysfonctionnements chroniques entrave sa capacité de réorganisation, alors que soutenir le changement la soutient.
Le rôle central de la thérapie ACT dans la douleur chronique
La thérapie ACT (acceptance and commitment therapy), intègre la profondeur de l’être et la possibilité d’acquérir une souveraineté. Cela permet de se défusionner des mécanismes automatiques, afin de trouver la flexibilité pour ne plus les manifester de manière systématique, et évoluer vers un état différent.
Elle repose sur les deux piliers inscrits dans sa dénomination. Acceptance est l’acceptation de ce qui est là en refusant qu’à l’instant présent les choses puissent être autrement. Commitment est l’engagement à aller vers un objectif de changement en s’impliquant réellement dans la démarche qui fait avancer dans sa direction. Diverses techniques comportementales, cognitives et psycho-émotionnelles aident aux apprentissages nécessaires pour évoluer vers un nouvel état plus favorable consciemment choisi.
Une méthode de désensibilisation centrale à la douleur (PRT – pain reprocessing therapy), inspirée de la démarche des TCC et de la thérapie ACT, a été conçue spécialement pour les douleurs nociplastiques qui sont généralement peu sensibles aux autres traitements.
Qu’est-ce qu’un programme personnalisé, systémique, intégratif et durable (PPSID) ?
Si nous sommes concernés par la douleur chronique, un programme personnalisé, systémique, intégratif et durable (PPSID) face à la douleur optimise les conditions d’un véritable changement vers une amélioration stable.
Il repose sur les quatre fondements [1] :
1) Personnalisé en sélectionnant les traitements les mieux adaptés à notre situation, acceptés avec adhésion, susceptibles d’apporter un bénéfice réel, bien supportés, et accessible au budget disponible.
2) Systémique en considérant notre organisme comme un ensemble cohérent, auto-organisé, capable de s’autoguérir par transformation si son potentiel est soutenu. Le programme vise alors à développer le niveau général de santé et de bien-être par des changements et des apprentissages, en même temps que la douleur est contenue par des traitements adéquats et que la dynamique est confortée par une vision positive de l’avenir. L’aide apportée n’est pas un cumul de solutions, c’est un ensemble organisé et cohérent dont les composantes se combinent entre elles en synergique vers un même objectif.
3) Intégratif avec un pragmatisme qui privilégie le plus bénéfique en puisant les ressources dans tout ce qui est disponible, que cela soit validé ou non par la science médicale, dès lors que cela est utile et dépourvu de risque avéré.
4) Durable en s’inscrivant dans le long terme, afin d’aller vers une amélioration aussi rapide que possible tout en cherchant à la stabiliser pour qu’elle se maintienne naturellement. Une approche durable veille aussi à ne pas compromettre l’avenir par des effets secondaires et risques évitables. L’approche durable prévoit également comment retrouver rapidement l’amélioration déjà obtenue en cas de rechute.
Comment s’élabore un PPSID face une douleur chronique. ?
L’élaboration d’un programme thérapeutique personnalisé pour la douleur chronique peut se faire en 4 étapes
- Connaître sa douleur, avec deux objectifs. D’abord la caractériser pour identifier ses mécanismes, afin de mieux ajuster les traitements antalgiques. Puis, savoir différencier la douleur chronique, qu’il sera avantageux d’oublier, des autres douleurs qui restent de véritables alarmes auxquelles nous devons rester attentifs.
- Effectuer un bilan de santé général : physique, psychologique et social, ainsi que de la situation familiale et économique. Ce bilan est essentiel pour ajuster une démarche de fond, la personnalisation des traitements choisis, et intégrer l’optimisation du mode de vie dans le programme.
- Choisir les traitements et techniques les mieux adaptés, parmi tout ce qui est disponible. L’objectif est double : sélectionner ce qui a le meilleur rapport bénéfice/risque, et ne pas multiplier les solutions, ce qui conduit généralement à une dispersion des soins, rarement bénéfique et souvent coûteuse. Ce choix peut impliquer ou non des séances avec des professionnels de santé.
- Établir un programme complet et cohérent, éventuellement soutenu par un accompagnement pour son suivi.
Il est également important de faire le point sur les intervenants, médicaux et non médicaux, et de clarifier les personnes référentes pour le médical (surveiller la santé générale et prescrire les traitements médicamenteux), et pour le relationnel (faire des choix sans être influencé, être soutenu dans ses difficultés personnelles quand cela est nécessaire). Choisir un référent évite la dispersion des avis et les contradictions qui gaspillent inutilement du temps et de l’énergie. Le référent médical et le référent relationnel peuvent une même personne ou deux praticiens aux compétences différentes.
Établir un tel programme peut sembler fastidieux et décourageant. Effectivement, cela demande du temps et de la patience. C’est cependant un investissement nécessaire pour optimiser la démarche évolutive et éviter de multiples tâtonnements et errances qui, finalement, sont une perte de temps plus grande et entrave à l’efficacité des efforts.
L’importance de l’accompagnement (référent relationnel)
Évoluer est changer, et changer implique généralement de se trouver face à la résistance au changement qui emploie des stratégies très efficace pour maintenir ce qui a été acquis et consolidé par l’habitude. En dehors d’une pression menaçante qui nous déstabilise, il est difficile, parfois impossible, de déjouer seul(e) cette résistance. L’accompagnement est alors une aide nécessaire. Un accompagnement optimal s’il applique une règle d’or de l’accompagnement thérapeutique : ne rien vouloir d’autre pour la personne que ce qu’elle veut elle-même.
Définir les objectifs, faire un état des lieux complet de la situation, définir une stratégie concrétisée par un programme, suivre ce programme et persévérer si les résultats sont longs à venir ou s’il y a rechute.
Cesser de lutter pour évoluer est la démarche qui semble aujourd’hui la plus favorable pour améliorer une situation de douleur chronique. Cette démarche n’a d’intérêt que si elle est acceptée avec une véritable adhésion. Un accompagnement n’impose rien, ou alors ce n’est plus un accompagnement. Pour une personne qui souhaite rester dans une démarche de lutte, le programme élaboré en commun ira en ce sens, et cherchera à optimiser les solution solutions antalgiques.
Rérérences
[1] La globalité d’une démarche thérapeutique systémique, intégrative, personnalisée et durable est le fondement du concept Santé Vivante –
Livre : Jacques B. Boislève : Santé Vivante – Holosys Éditions 2017/2022
Site internet : sante-vivante.fr
ACCOMPAGNEMENT INDIVIDUEL
DOULEURS CHRONIQUES
En présentiel à Agen
ou en téléconsultation
Bilan d’une situation de douleur chronique
Mise en place et accompagnement d’un programme personnalisé
